בקשה לקצובת נסיעה

1. פרטי הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מספר ימי נסיעה לעבודה בשבוע (חובה)

2. כתובת מגורים

רחוב (חובה)

מספר (חובה)

מיקוד

3. פרטי מקום העבודה

רחוב (חובה)

מספר (חובה)

עיר/ישוב (חובה)

מיקוד

שם היחידה (חובה)

אופן ההגעה למקום העבודה (חובה)

הסעה תחבורה ציבורית בישוב בו אני מתגורר/ת לא קיימת תחבורה ציבורית כלל. אבקשכם לבדוק זכאותי לחופשי חודשי כמפורט בהוראת תכ"ם, "תשלום קצובת נסיעה", מס' 13.4.2.

חברת האוטובוסים	מספר הקו	מתחנה	לתחנה	מס' התחנות	מחיר מלא בכיון אחד	מחיר כרטיס "חופשי חודשי"
חברת האוטובוסים	מספר הקו	מתחנה	לתחנה	מס' התחנות	מחיר מלא בכיון אחד	מחיר כרטיס "חופשי חודשי"
חברת האוטובוסים	מספר הקו	מתחנה	לתחנה	מס' התחנות	מחיר מלא בכיון אחד	מחיר כרטיס "חופשי חודשי"
חברת האוטובוסים	מספר הקו	מתחנה	לתחנה	מס' התחנות	מחיר מלא בכיון אחד	מחיר כרטיס "חופשי חודשי"
חברת האוטובוסים	מספר הקו	מתחנה	לתחנה	מס' התחנות	מחיר מלא בכיון אחד	מחיר כרטיס "חופשי חודשי"
חברת האוטובוסים	מספר הקו	מתחנה	לתחנה	מס' התחנות	מחיר מלא בכיון אחד	מחיר כרטיס "חופשי חודשי"

4. הצהרה

הערות

תאריך

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה לקצובת נסיעה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

1. פרטי הבקשה

2. כתובת מגורים

3. פרטי מקום העבודה

4. הצהרה

האם דף זה עזר לך?

בקשה לקצובת נסיעה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

1. פרטי הבקשה

2. כתובת מגורים

3. פרטי מקום העבודה

4. הצהרה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד